A TB Szemle októberi lapszáma és tartalma

Horváth-Farkas Zsuzsa

Keresőképtelenségi igazolás a gyakorlatban
Mit kell ellenőriznie a foglalkoztatónak és a társadalombiztosítási kifizetőhelynek?

Az orvosi igazolás megérkezésével még nem ér véget a foglalkoztató és a társadalombiztosítási kifizetőhely feladata. Meg kell nézni, hogy jogosult orvos állította-e ki, az adatok összefüggnek-e, megfelelő-e a keresőképtelenségi kód, és az érintett időszakra fennállhat-e táppénzre való jogosultság. Nem szabad azonban megfeledkezni arról, hogy sem a munkáltató, sem a kifizetőhely nem orvosi felülvizsgáló szerv. A jó ügyintézés kulcsa annak felismerése, hol húzódik az orvosi és a társadalombiztosítási döntés határa.

Az orvos dönt a keresőképtelenségről, a kifizetőhely a jogosultságról

A keresőképtelenség eseteit a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 44. §-a határozza meg. Keresőképtelen lehet például az, aki betegsége miatt nem tudja ellátni a munkáját, aki várandóssága vagy szülése miatt nem képes dolgozni, aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban részesül, továbbá meghatározott feltételekkel a beteg gyermekét ápoló vagy a kórházban mellette tartózkodó szülő is.

Annak eldöntése, hogy az egészségi állapot alapján fennáll-e a keresőképtelenség, orvosszakmai kérdés. Az elbírálás részletes szabályait a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Kr.) tartalmazza. A foglalkoztató vagy a kifizetőhely nem mondhatja azt, hogy a munkavállaló szerinte már egészséges, ezért az igazolást nem fogadja el.

Ettől még az orvosi igazolás nem jelent automatikusan táppénzt. A kifizetőhelynek az Ebtv. alapján meg kell vizsgálnia – többek között – a biztosítás fennállását, a járulékfizetési kötelezettséget, a munkavégzési kötelezettséget és azt is, hogy az adott időre jár-e betegszabadság. Vagyis az orvos a keresőképtelenség tényéről dönt, a kifizetőhely pedig arról, hogy ehhez kapcsolódik-e pénzbeli ellátás. Ez a két kérdés összefügg, de nem ugyanaz.

Amikor van igazolás, mégsem jár táppénz

Tipikus példa a gyermek gondozása céljából igénybe vett fizetés nélküli szabadság. Ha a munkavállaló ezt a szabadságot tölti, nincs munkavégzési kötelezettsége. Ha erre az időre az orvos – akár veszélyeztetett várandósság miatt – keresőképtelenségi igazolást állít ki, az igazolás önmagában nem teszi őt táppénzre jogosulttá. Jogilag nincs olyan munkavégzési kötelezettség, amelynek a betegség vagy a várandósság miatt ne tudna eleget tenni. Más a helyzet, ha a fizetés nélküli szabadságot megszünteti, és ismét munkavégzési kötelezettség terhelné.

A kezdőnap vizsgálata pihenőnapnál is okozhat meglepetést. Ha az új keresőképtelenséget szombattól igazolják, de a biztosított hétfőig nem lett volna köteles dolgozni, a táppénzre való jogosultság kezdőnapja – az ügy körülményeitől függően – hétfő lehet. Ha viszont a keresőképtelenség már fennáll és folyamatos, a táppénz minden naptári napra járhat, így a pihenőnapokra is. Nem érdemes tehát ugyanazt a logikát alkalmazni a keresőképtelenség kezdetére és a már folyamatban lévő ellátásra.

Az igazolás első ellenőrzése

A Kr. szerint a keresőképtelenség elbírálására és igazolására – többek között – a finanszírozási szerződéssel rendelkező háziorvos, házi gyermekorvos, valamint a kijelölt járóbeteg-szakellátó orvos jogosult. 

A keresőképtelenséget főszabály szerint az „Orvosi igazolás keresőképtelen állományról” elnevezésű nyomtatvány tanúsítja. Kórházi kezelésnél külön intézményi igazolás készül, a gyermek kórházi kezelése alatt vele együtt tartózkodó szülő pedig szintén erre rendszeresített igazolást kap.

Az ügyintézőnek célszerű ellenőriznie a biztosított azonosító adatait, az igazolt időszakot, a kódot, az orvos adatait, aláírását és bélyegzőjét, valamint azt, hogy kezdődő vagy folyamatos keresőképtelenségről van-e szó. Két hétnél hosszabb keresőképtelenségnél az igazolást legalább kéthetenként ki kell állítani. Az egymást követő iratok dátumait ezért össze kell olvasni: ne maradjon indokolatlan rés vagy tisztázatlan átfedés.

A „Folyamatos keresőképtelenség” mezőben szereplő X nem apró formai részlet. Ha nincs X, az irat új keresőképtelenséget jelez; ha van, egy korábban megkezdődött állapot folytatását. Ennek jelentősége lehet a betegszabadság, a táppénzelőzmény és az ellátás kezdőnapjának megállapításakor is.

Ha valamely adat hiányzik vagy ellentmondásos, először azt kell mérlegelni, hogy a hiány valóban akadályozza-e az elbírálást. Nem minden pontatlanság miatt kell visszaküldeni az iratot. A cél az ügy tisztázása, nem az, hogy minél több pecsét legyen a papíron.

Több jogviszony, több munkakör

Egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a keresőképtelenséget jogviszonyonként, az adott munkakörre tekintettel kell elbírálni és igazolni. Előfordulhat ugyanis, hogy valaki az egyik munkáját egészségi állapota miatt nem tudja ellátni, a másik tevékenységét viszont igen. Abban az esetben, ha a biztosított mindkét jogviszonyában keresőképtelen, az orvosnak külön igazolást kell kiállítania.
A munkakör hiányos vagy pontatlan megjelölése önmagában nem lehet az elutasítás oka. Az orvost akkor indokolt pontosításra felhívni, ha kétséges, hogy az igazolás arra a munkakörre vonatkozik-e, amelyre a biztosított táppénzt igényel. Egy elírás és egy érdemi bizonytalanság nem ugyanaz.

A keresőképtelenségi kód nem puszta adminisztráció

Az 1-es kód üzemi balesetet, a 2-es foglalkozási megbetegedést, a 3-as közúti, a 4-es egyéb balesetet, az 5-ös beteg gyermek ápolását, a 7-es közegészségügyi eltiltást vagy elkülönítést, a 8-as egyéb keresőképtelenséget, a 9-es pedig veszélyeztetett várandósságot jelöl. A 6-os kód nincs használatban. A kód meghatározhatja, hogy betegszabadságot, táppénzt, gyermekápolási táppénzt vagy – az üzemi jelleg elismerése után – baleseti táppénzt kell-e számfejteni.

Ha az orvos a keresőképtelenség alatt kódot vált, ettől a keresőképtelenség nem feltétlenül szakad meg. Folyamatosság esetén az új igazoláson továbbra is szerepelnie kell az X jelölésnek. A kifizetőhelynek viszont meg kell néznie, hogy a kódváltás változtat-e az ellátás jogcímén vagy szükségessé teszi-e a betegszabadság vizsgálatát.

Például 8-as kódról 9-esre váltáskor – ha a keresőképtelenség megszakítás nélkül fennáll – a korábban megállapított táppénzalap továbbvihető. A 9-esről 8-asra váltásnál viszont felmerülhet a betegszabadság kiadása. A munka törvénykönyvéről szóló 2012. évi I. törvény (a továbbiakban: Mt.) 126. §-a alapján ugyanis a betegség miatti keresőképtelenségre évi tizenöt munkanap betegszabadság jár, veszélyeztetett várandósság esetén azonban nem. Ha a betegszabadság már korábban elfogyott, a helyzet megint más: a táppénz folyósítása megszakítás nélkül folytatódhat.
Az 5-ös kódra vagy az 5-ös kódról más kódra váltás különösen fontos, mert ilyenkor a saját jogú táppénz és a gyermekápolási táppénz váltja egymást. Az ellátást az új jogcímen, új naptári napi alappal kell megállapítani.

Visszamenőleges igazolás

Az Ebtv. 45. §-a alapján a keresőképtelenség főszabály szerint a vizsgálatra jelentkezéstől eltérően legfeljebb öt napra visszamenőleg igazolható. Ennél hosszabb időszakhoz már nem elég, hogy a beteg és az orvos utólag egyetért abban, mikor kezdődött a panasz.
Orvosi dokumentáció alapján a kormányhivatal szakértő főorvosa legfeljebb harminc napra, kivételesen indokolt esetben az orvosszakértői szerv legfeljebb hat hónapra visszamenőleg bírálhatja el a keresőképtelenséget. Az erről szóló szakvélemény alapján a háziorvos állítja ki az igazolást. A kifizetőhely tehát a saját mérlegelésével nem „engedélyezhet” hatnapos vagy többhetes visszamenőlegességet, még akkor sem, ha a mulasztás oka emberileg teljesen érthető.

Elektronikus továbbítás és iratőrzés

A keresőképtelenségi igazolás elektronikusan, jellemzően e-mailben is eljuthat az orvostól a biztosítotthoz, majd a foglalkoztatóhoz. Ezt a veszélyhelyzet megszűnésével összefüggő szabályozási kérdésekről szóló 2022. évi V. törvény (a továbbiakban: Veszélyhelyzeti tv.) 4. §-a és a Kr. 10. § (1a) bekezdése teszi lehetővé addig, amíg az igazoláshoz szükséges adatok nem épülnek be az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Térbe.

Ha a biztosított a beszkennelt igazolást elektronikusan küldi meg, az eredeti papírt utólag sem kell beadnia. A digitalizált iratot a foglalkoztatónak, illetve a kifizetőhelynek kell megőriznie; kinyomtatása nem kötelező. A rendezett fájlnév és a visszakereshetőség viszont nem mellékes. Például egy „scan001.pdf” mellékletből pár hónap múlva már nehéz lesz megmondani, kihez és melyik számfejtéshez tartozott.

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Ebtv. vhr.) 40. §-a szerint a kifizetőhely az ellátások megállapításánál, folyósításánál, elszámolásánál, továbbá a kapcsolódó nyomtatványok és nyilvántartások vezetésénél a Kincstár tájékoztatója szerint köteles eljárni. Az elektronikus továbbítás tehát könnyebbség, nem az iratkezelési fegyelem feladása.

Felülvizsgálat - ha kétséges a keresőképtelenség

A munkáltató nem írhatja felül az orvosi döntést, de nincs teljesen eszköztelen helyzetben. A Kr. alapján kezdeményezheti a munkavállaló keresőképtelenségének felülvizsgálatát a kormányhivatalnál. A kérelemben meg kell adni a munkáltató és a biztosított azonosító adatait, valamint a felülvizsgálat indokát, és az eljárásért munkavállalónként 21.000 forint igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetni.

A felülvizsgálat kezdeményezése önmagában nem írja felül a keresőképtelenséget igazoló orvosi dokumentumot, és nem ad alapot a munkáltatónak, illetve a társadalombiztosítási kifizetőhelynek az ellátás visszatartására [Kr. 6. § (3) bekezdés]. Amíg a keresőképtelenség szabályszerűen igazolt, és a felülvizsgálat nem vezet ettől eltérő megállapításra, a betegszabadság idejére járó távolléti díjat, illetve – a jogosultsági feltételek fennállása esetén – a táppénzt az általános szabályok szerint kell megfizetni, illetve folyósítani.

Rövid ellenőrző lista az ügyintézéshez

Az igazolás feldolgozása előtt érdemes végigmenni néhány kérdésen:

• Az igazolás a megfelelő személyre és biztosítási jogviszonyra vonatkozik?
• Jogosult orvos vagy intézmény állította ki?
• Az időszak, a kód és a folyamatos keresőképtelenség jelölése összhangban van?
• Fennállt a biztosított munkavégzési vagy rendelkezésre állási kötelezettsége?
• Jár-e betegszabadság, vagy közvetlenül táppénzt kell megállapítani?
• Van másik jogviszony vagy munkakör, amelyhez külön igazolás szükséges?
• Kódváltás történt, és változik-e emiatt az ellátás jogcíme vagy alapja?
• Visszamenőleges igazolásnál betartották az időbeli és eljárási korlátokat?
• Az irat megőrzése és visszakereshetősége biztosított?

Ha ezekre a kérdésekre egyértelmű válasz adható, az ügy többnyire biztonsággal elbírálható. Ha nem, akkor a legtöbb esetben célzott hiánypótlásra vagy pontosításra lehet szükség, semmiképpen sem az ellátásra vonatkozó kérelem azonnali elutasítására.

A szerző társadalombiztosítási szakértő.